RTA ZorgbrugZO!: Vermindert impact van een ziekenhuisopname voor kwetsbare ouderen
Huisartsengroepen DOH en SGE (inmiddels Stroomz) en PoZoB hebben samen met ziekenhuizen en aanbieders van geriatrische revalidatiezorg in de regio afspraken gemaakt om de impact van een ziekenhuisopname voor deze doelgroep zoveel mogelijk te beperken. Dit wordt gedaan door een zorgvuldige overdracht van huis naar ziekenhuis en vice versa, eventueel via geriatrische revalidatie. Deze werkwijze wordt al enkele jaren toegepast en heeft nu in een RTA geresulteerd.
ZorgbrugZO! is onderdeel van het regionale Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen.
Vanuit de deelnemende huisartsenpraktijken doen alléén ouderen mee die aan het zorgprogramma deelnemen. Deze kwetsbare ouderen zijn in het zorgprogramma uitgebreid in beeld gebracht in de huisartsenpraktijk. Met name medicatieoverzicht, afspraken rondom behandelwensen, gezondheidsplan (domeinanalyse en/of zorgplan) en betrokken zorgnetwerk zijn belangrijke items. Deze informatie wordt digitaal gedeeld met de ziekenhuizen en de geriatrische revalidatieafdelingen van de verpleeghuizen. Daarnaast volgt altijd telefonische overdracht tussen de casemanager in de eerste lijn en de casemanager in de tweede lijn.
Tijdens opname is de begeleiding gericht op het beperken van functionele achteruitgang van de kwetsbare oudere in het ziekenhuis. Als de patiënt weer naar huis kan en de ontslagdatum is bekend, dan volgt weer een telefonische overdracht naar de casemanager in de eerste lijn, evt. via de GRZ-afdeling.
Een ‘zachte landing’ thuis wordt bewerkstelligd door een huisbezoek van de casemanager eerste lijn binnen 2 werkdagen na ontslag. Aanwezigheid van een mantelzorger/familie hierbij is zeer gewenst. Belangrijke bespreekpunten zijn: medicatiecheck, organisatie van benodigde ondersteuning en (mantel)zorg, evt. bijstelling gezondheidsplan van de patiënt. Dit alles op maat en indien nodig wordt er een MDO gepland samen met de kwetsbare oudere en mantelzorger(s).
Zeer kwetsbare ouderen kunnen ook in het ziekenhuis worden geselecteerd voor deelname aan ZorgbrugZO!. Er volgt dan contact tussen de casemanager tweede lijn en de praktijkondersteuner ouderenzorg.
Doel
Het doel van de inzet van ZorgbrugZO! is dat patiënt en mantelzorger tevreden zijn over de gecoördineerde overdracht tussen huisartsenpraktijk en ziekenhuis en de (minder stressvolle) overgang naar huis. Uit diverse onderzoeken blijkt dat een goed functionerende transferbrug leidt tot een lagere sterfte na ziekenhuisopname en een kortere ligduur. Winst voor de patiënt dus.
U vindt de RTA op onze website bij de Transmurale afspraken.
